冠心病在我们日常生活中很常见，它是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。据统计冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，其发病率高，危害严重，如何让已经患病的人群预防心肌梗死、心力衰竭、心律失常、猝死等发生，做好早发现、早诊断、早治疗非常重要，这就是我们常说的冠心病的二级预防。冠心病的二级预防需要遵循以下“ABCDE”联合方案。

方案A

①抗血小板聚集治疗

抗血小板药物治疗是冠心病二级预防的重要组成部分，可以有效抑制血小板聚集，起到预防血栓生成的作用。常用抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，对于没有相关使用禁忌症（如急性消化道大出血、脑出血等）的冠心病患者，均需长期服用抗血小板药物。如阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d（常用剂量为100mg/d），氯吡格雷常用维持剂量为75mg/d，替格瑞洛为90mg bid或60mg bid。

②血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）

ACEI/ARB属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，也是常用的降压药物，通过改善心机重塑、减轻心室过度扩张来减少心力衰竭的发生，从而有效降低冠心病患者主要终点时间（如心血管死亡、心肌梗死等）的发生风险。对于无禁忌症的冠心病患者都应尽早和长期使用AECI/ARB，常用的ACEI有卡托普利、培哚普利、依那普利等，常用的ARB有缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、阿利沙坦等。

③抗心绞痛治疗

抗心绞痛治疗药物有硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等）、β受体阻滞剂类（如美托洛尔、比索洛尔等）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬、维拉帕米）、哌嗪类衍生物（如曲美他嗪、雷诺嗪）、伊伐布雷定、尼可地尔等。其中硝酸酯类药物是最常用的抗心绞痛药物，它为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。

方案B

①β受体阻断剂

β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等）通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，达到降低心肌耗氧量的目的，可减少复发性心肌缺血、再梗死、及恶性心律失常事件发生。若无禁忌，对于冠心病的患者，尤其是心肌梗死后的患者，建议长期应用。同时β受体阻滞剂宜从小剂量开始，并逐渐增加至最大耐受剂量，争取静息心率达到55-60次/分。

②控制血压

高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。高血压合并冠心病患者的降压目的是降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险。2024年中国高血压防治指南推荐，冠心病合并高血压的患者降压目标应＜140/90mmHg，强化降压可能有更多获益，如果能耐受，可将血压降至130/80mmHg以下。

方案C

①控制血脂

脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素之一，冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。常用的降脂药物种类繁多，如他汀类（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、PCSK9抑制剂（阿利西尤单抗、依洛尤单抗等），最长用的就是他汀类药物。他汀类药物可降低低密度脂蛋白水平外，还能稳定粥样斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，循证证据强烈支持他汀类药物在冠心病二级预防中的作用。

②戒烟

戒烟可改善冠心病患者的临床预后，降低死亡率达36%。促进戒烟的措施包括建议、咨询和行为干预，以及包括尼古丁替代在内的药物治疗，同时患者也应避免被动吸烟。

方案D

①控制血糖
血糖升高是导致动脉粥样硬化的一个重要危险因素，合并糖尿病的冠心病患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同事给予降糖药物治疗。若患者一般状况较好，糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白水平控制在7%以下。

②合理饮食

提倡冠心病患者大量摄入水果、蔬菜、豆类、纤维、多不饱和脂肪、坚果和鱼类，同时避免或限制精制碳水化合物、红肉、乳制品和饱和脂肪。推荐将体重指数控制在25kg/m2以下，或者男性将腰围控制在90cm以下，女性将腰围控制在85cm以下。

方案E

①适当运动

运动可通过增强心肌供氧来改善冠心病患者心肌缺血的症状，降低远期死亡风险。即使是不规律的闲暇时间体力活动也会降低既往久坐不动患者的死亡风险。建议患者每周进行3次及以上、每次30min的中等强度有氧运动。

②健康教育

冠心病健康教育是冠心病防治的重要环节，目的是提高患者对疾病的认识，改善生活方式，促进康复，从而达到降低心血管事件的发生风险的目的。健康教育的内容包括：疾病认知教育、生活方式指导、药物治疗指导、心里疏导和支持、定期随访和复查。

审稿专家：武汉市江夏区第一人民医院 主管药师 石琪

作者：武汉市江夏区第一人民医院 主管药师 罗平