高尿酸血症的防治——“攻”与“守”

什么是高尿酸血症，它是如何导致的？

定义：高尿酸血症（HUA）是由嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少引起的常见慢性病。

诊断：高尿酸血症是指成人在正常嘌呤饮食情况下，不分男女，非同日2次空腹血尿酸水平超过 420 μmol/L。

分类：根据病因高尿酸血症主要分为原发性、继发性两大类。

原发性和继发性高尿酸血症有何不同？

原发性高尿酸血症

定义：原发性高尿酸血症：通常和遗传、体内的嘌呤代谢的异常、基因突变，所造成的酶的功能的增高或者是降低，引发嘌呤代谢的异常有关。绝大多数痛风患者都属于原发性高尿酸症。

病因：

1. 遗传基础：患者体内存在某些基因变异，导致肾脏排泄尿酸的能力天生就比较弱，或者体内嘌呤合成的酶活性异常偏高。这是发病的“土壤”。
2. 环境因素：不健康的生活方式。如高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食等，加剧了尿酸的产生或影响了尿酸的排泄，最终导致血尿酸水平超标。

继发性高尿酸血症

定义：继发性高血压是由某些系统性疾病或服用某些药物抑制尿酸排泄而引起。可以理解为“城门失火，殃及池鱼”。尿酸升高是其他问题的“影子”。

病因：

1. 细胞大量破坏：在血液肿瘤、化疗期间，大量细胞被破坏，细胞核中的核酸分解产生巨量嘌呤，远远超出身体的处理能力，导致尿酸飙升。
2. 肾脏功能受损：肾脏是排泄尿酸的主要器官。当肾功能衰竭时，尿酸无法正常排出，自然会在体内蓄积。
3. 药物影响：某些药物会直接干扰肾脏对尿酸的处理。例如，利尿剂会竞争性地抑制尿酸的排泄；小剂量阿司匹林也会抑制肾小管对尿酸的分泌。
4. 酸中毒：在糖尿病酮症酸中毒或乳酸酸中毒时，血液中的酸性环境会抑制尿酸在肾脏的排泄。

治疗原则不同：原发性以改善生活方式和药物降尿酸为主；继发性则首要任务是处理和控制原发病，在这个基础上再考虑是否需要进行降尿酸治疗。

尿酸是怎么产生的？是有害物质吗？

人体中的尿酸约20%由饮食摄入，80%由体内分解的嘌呤化合物经肝脏代谢产生，约2/3通过肾脏，1/3通过消化道排泄。

尿酸具有两面性。既是“敌人”，也是“朋友”。一方面，尿酸主要承担抗氧化、维持血压平衡、刺激免疫反应等作用，另一方面尿酸浓度过高会导致痛风、肾结石以及动脉粥样硬化等健康问题。尿酸的好与坏，取决于他的浓度的范围，过高或者过低的尿酸浓度都会导致健康问题。

高尿酸血症一定会导致痛风吗？还会导致其他疾病吗？不同时期有何临床表现？

结论1：高尿酸血症的人不一定都会发展为痛风。痛风患者一定有高尿酸血症。

结论2：高尿酸血症也会导致肾脏疾病（尿酸性肾结石、慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病）；心血管疾病（促进动脉粥样硬化、高血压及心力衰竭等）；代谢综合征与2型糖尿病以及神经系统疾病等。

疾病发展阶段与临床表现：

1. 无症状期：仅表现为血尿酸水平升高，患者常无任何不适，但体内已开始出现尿酸盐结晶沉积。
2. 痛风性关节炎：典型表现为夜间突发关节剧痛，常见于大脚趾、踝关节，伴随红、肿、热、痛。血尿酸水平超过540μmol/L的患者，5年内痛风发作率超过30%。
3. 肾脏损害：尿酸盐结晶沉积可形成肾结石，引发腰痛、血尿；长期可致慢性肾病甚至肾衰竭。
4. 系统性损害：长期高尿酸会悄无声息地损害多个器官，与心血管疾病、代谢性疾病及神经系统疾病的发生和发展密切相关。

高尿酸血症的治疗原则是什么？治疗方式有哪些？

治疗目的与原则：高尿酸血症的治疗需遵循个体化、分层、达标、长程管理的原则。

核心治疗目标：

1. 急性期控制：迅速缓解炎症，控制痛风急性发作的症状。
2. 长期管理：将血尿酸水平稳定控制在目标范围以下，促进晶体溶解，预防急性发作和并发症。
3. 综合干预：管理并存的代谢性疾病和心血管危险因素，改善患者整体预后。

非药物治疗

生活方式干预是高尿酸血症治疗的基础，所有患者确诊后都应立即开始。

1. 饮食控制要点：提倡低嘌呤饮食：减少动物内脏、浓肉汤、贝类等高嘌呤食物。
2. 限制酒精与果糖：避免啤酒、黄酒、白酒及含糖饮料、果汁等果糖含量高的饮品。
3. 增加有益食物：适量增加低脂乳制品、新鲜蔬菜；鼓励心肾功能正常者多饮水，维持每日尿量2000-3000ml。
4. 控制体重：肥胖者建议以每月减重1.5-3.0kg的速度将体重控制在理想范围（BMI：18.5-23.9kg/m²）。
5. 规律运动：每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，如快走、游泳、骑自行车。应避免剧烈运动以免诱发痛风发作。
6. 戒烟限酒：吸烟会加重代谢紊乱，增加心血管风险；酒精代谢会竞争性抑制尿酸排泄。
7. 规律作息：避免熬夜、过度疲劳，睡眠不足会扰乱代谢，增加尿酸生成。

药物治疗

目前我国临床上常用的降尿酸药物主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类。

抑制尿酸生成药物：别嘌醇、非布司他

作用机制：该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成。

使用特点及注意事项：降尿酸效果良好，尤其适用于尿酸生成增多型患者；需注意别嘌醇可能引发的超敏反应，推荐该药治疗前进行HLA-B*5801基因筛查，若结果为阳性，可改用非布司他等替代药物。

促进尿酸排泄药物：苯溴马隆

作用机制：抑制肾小管尿酸重吸收，增加尿酸排泄。

使用特点及注意事项：服用时须碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2~6.9，心肾功能正常者维持尿量>2000mL/d。苯溴马隆可能具有潜在的心血管保护作用，其不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。

Q

对于痛风患者，除了使用降尿酸药物外，是否还需要其他治疗药物？

结论：对于痛风患者，仅使用降尿酸药物进行治疗是远远不够的。需要联合使用其他药物来确保疗效并预防并发症。

1. 碱化尿液：对于接受降尿酸药物，尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾结石患者，推荐将尿pH值维持在6.2~6.9，以增加尿中尿酸溶解度。药物选择：枸橼酸盐制剂（枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钠）、碳酸氢钠等
2. 控制炎症：痛风急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素是急性关节炎发作的一线治疗药物。
3. 其他治疗：其他药物治疗无效或有使用禁忌时，可考虑IL-1受体拮抗剂，包括阿那白滞素、利纳西普、卡那单抗等。

药师提醒：用药无小事，不同患者具有不同的用药禁忌，治疗方案也各不相同，严禁患者自行给药治疗。遵医嘱，守健康。

一审：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 彭兰英

二审：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 李健萍