氯喹（CQ）和羟氯喹（HCQ）

氯喹和羟氯喹是人工合成的 4-氨基喹啉衍生物，羟氯喹是氯喹的羟基取代产物。几十年来，羟氯喹 （HCQ）一直是治疗风湿病和自身免疫性疾病广泛应用的药物，在系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、肾病等疾病的治疗中占据重要地位。

虽然羟氯喹以其免疫调节、抗炎和细胞因子调节作用而闻名，但它长时间、大剂量使用会引起不可逆的医源性并发症， 包括心律失常、心衰、心肌病变、视网膜色素沉着、 黄斑病变等不良反应。 羟氯喹对心血管系统的不利影响应予重视。

羟氯喹心血管系统不良反应

羟氯喹引起的心血管副作用表现：包括低血压、传导异常(束支阻滞、房室阻滞)、QT间期延长、室性心动过速、心肌肥厚、阵发性房颤,甚至心肌梗死。这种风险在合并心脏疾病、电解质失衡或与其他延长QT间期的药物合用时尤其高。

备注：QT间期是心电图上的一个测量值，它反映心室从开始电激动到完全恢复静息状态所需要的总时间。通俗地说，它代表了心脏“充电”+“放电”完成一次跳动的电活动周期长度。

羟氯喹引起心血管不良反应机制：

人体的心肌细胞具有各种类型的离子通道，可调节其电活动和兴奋性，特别是钾通道，在复极化过程和维持静息膜电位中起着至关重要的作用。

一方面，可能与钾离子通道暂时阻滞和 钙离子积聚导致心功能减退、心动过速和ＱＴ 间期延长；以及长期作用所致代谢产物堆积和自噬抑制导致的线粒体功能障碍相关。

羟氯喹在体内吸收，会在心肌等组织中积累，它通过阻断钾离子外流通道，影响心肌细胞正常功能，破坏了正常的复极化过程，从而导致 QT间期延长（见图1），并且这种效应与剂量有关。长期使用可能引发心律失常、心肌病等心脏毒性反应。

另一方面，羟氯喹可减慢窦性心律，部分患者可以引起窦性心动过缓、窦性停搏。膜片钳研究证实羟氯喹可直接阻 滞窦房结细胞 If 电流，降低窦房结细胞舒张期的去极化速 率，减少窦房结细胞的自发性动作电位生成频率。

图 1 正常和 HCQ/CQ 下的心肌细胞复极:K+外流情况

高风险的人群，需提前预防

◆ 老年人患者（>60 岁以上）；

◆ 合并肝、肾疾病（肝、肾功能不全）；

◆ 药物量：每日最大剂量（5.0mg/kg 以上）、累积剂量（1000g 以上）；

◆ 疗程：药物使用时间超过 5 年；

◆ 合并使用细胞色素 CYP450 酶抑制剂 ；

◆ 合并使用多种延长QT间期的药物；

◆ 电解质紊乱（低钾、低镁、低钙）；

◆ 有心脏病史（如心梗、心衰、心律失常）；

合理用药建议

1、避免超剂量用药。专家建议：先固定剂量羟氯喹 400mg/d 分 一次 或 两次,当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg /d 维持。

警惕药物相互作用：

A、羟氯喹与氟喹诺酮类、大环内酯类等可能延长 QT 间期的药物联用时，需加强心脏监测。

B、羟氯喹与西酞普兰、艾司西酞普兰、多潘立酮联用，是配伍禁忌，可能会增加室性心律失常的风险，特别是尖端扭转型。

C、羟氯喹与 Ia 类和 III 类抗心律失常药（如胺碘酮）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）联用，可能会增加室性心律失常的风险。

D、他克莫司是从链霉菌属中分离出的二十三元大环内酯类化合物，与羟氯喹联用需谨慎，需加强心脏监测。

E、羟氯喹主要经肝脏代谢，为主要经 CYP450 同工酶 3A4、3A5、2C8、2D6 代 谢 ，其中 3A4 与 2D6 为主要代谢酶，与酶抑制剂如克拉霉素、氟康唑、伏立康唑 、胺碘酮、地尔硫卓等，应减 少羟氯喹的剂量。

3、电解质紊乱（如低钾、低镁）会加重羟氯喹的心脏毒性，用药期间需维持电解质平衡。

4、出现传导异常或心律失常时，及时停药并更换治疗方案，多数患者的心脏毒性可逆转。

药师建议

为确保羟氯喹的安全使用,临床医生应仔细评估患者的用药方案，监测心功能并在高危人群或与其它延长QT间期药物合用时采取必要预防措施。建议进行基线和定期心电图监测，一旦出现心脏毒性体征，应立即停用。

审稿专家：中山市人民医院药学部 刘锐锋 主任药师