随着药物迭代进程加快，单克隆抗体、免疫药物等纷纷上市。家里的长辈也时常面临着新型药物的“灵魂拷问”：
“医生建议我不要吃他汀了，血脂控制不好，还是直接打针。打针多吓人啊！”
“医生建议我打降血脂针，两个礼拜打一次就可以了，真的有用吗？”
面对着来自患者或者家里长辈的咨询，药师的我意识到新型药物已登上临床的舞台，真正开始面向大众，那些经典的口服药物真的就过时了吗？是否会迎来被淘汰的末日？
今次，尝试以降脂药物为切入点，盘点一下各自的区别和优势。
当降脂变成“打持久战” 长枪短炮齐上阵
“三高”是指高血压、高血脂、高血糖，它们是威胁心血管健康的“无声杀手”。高血脂，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）过高 ，与心血管不良事件呈正相关，容易导致动脉粥样硬化、冠心病、心梗、脑卒中等。
他汀类药物主要通过抑制肝脏内一种关键的酶，即HMG-CoA还原酶，从而减少肝脏自身合成胆固醇，那么血液中的LDL-C自然会被肝脏更多地吸收和清除，从而降低血液中的LDL-C水平，而LDL-C在血液中的数量、占比正是评估血脂水平的重要指标之一，自然是尽量降低它在血液中的存在感。
他汀类药物的优点有很多，主要可以概括为：效果显著、证据充分、性价比高、获取方便。首先，他汀类药物仍是公认的降低LDL-C最有效的口服药物之一，并且拥有数十年海量的临床循证证据，被证实能有效降低心脑血管疾病的风险（如心梗、卒中）和死亡率。再者，他汀类药物种类繁多，常见的有洛伐他汀（第一个用于临床的他汀）、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等，这些他汀类药物各有优势和特点，多数品种已进入国家集采，价格实惠，患者经济负担小，并且在医院和药房均可调配，可及性也很高。
当然，他汀类药物的注意事项也很多，主要包括：所有他汀均可能引起肌肉相关不良反应（肌痛、肌炎、横纹肌溶解），风险随剂量增大和联用其他药物（尤其CYP3A4抑制剂或贝特类降脂药）而增加，用药期间需要关注肌肉症状，在开始治疗或调整剂量后4-12周需复查肌酸激酶。所有他汀治疗前及治疗期间需监测肝功能，建议4-12周需复查血脂、肝功能，活动性肝病或不明原因转氨酶持续升高作为他汀类药物的禁忌症，需格外关注；肝损患者根据肝损程度，不同他汀可能需要调整剂量，具体可咨询医生或药师。除了氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀在中重度肾损患者使用时需要剂量调整，其他他汀在肾损时一般无需调整剂量。
总之，无论选择哪种他汀治疗，均需根据患者具体病情，比如LDL-C目标值、心血管风险分层、肝肾功能、慢性疾病、合并用药、耐受性、经济因素等综合考虑。
2、新锐力量 —— 长效降脂药
目前临床使用长效降脂药，即指前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂 。目前获批上市主要有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗，以及超长效降脂药——小干扰RNA英克司兰。
单抗类药物在很多人的印象中，更多用于抗肿瘤临床用药，但目前已在多个领域亮相。它们降脂的机制，可以通俗理解为肝脏表面有很多“回收站”（LDL受体），专门捕捉血液里的“坏垃圾”（LDL-C）进行销毁。而身体里有个叫PCSK9的“小坏蛋”，它会破坏这些“回收站”。依洛尤单抗和阿西利尤单抗这些PCSK9抑制剂，就像“保安”，专门抓走PCSK9这个“小坏蛋”，“小坏蛋”被清除后，“回收站”的数量就大大增加，工作效率倍增，就能迅速清除掉血液里更多的“坏垃圾”（LDL-C），从而使指标正常，达到降脂的最终目的。
PCSK9抑制剂的优点很多，首先用药非常便捷，作为长效降脂药，通常仅需每两周皮下注射一次。注射方式目前为皮下注射，痛感小，操作便捷，减轻了很多患者的用药负担。第二，降脂强度很高，单药注射对于LDL-C降低幅度极其显著，可达50~70%，效果远超他汀类单药治疗。对于使用他汀类药物后LDL-C仍不达标的极高危患者，或因为肝损没有办法使用他汀类药物的患者，或对他汀类药物不耐受的患者，PCSK9抑制剂是强有力的解决方案，给这些患者新的希望。第三，目前临床证据尚未发现严重副作用，有临床研究显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者在应用PCSK9抑制剂降脂的同时，可以减少冠心病死亡、心肌梗死、缺血性卒中等主要心血管事件的发生。
PCSK9抑制剂的局限性目前主要围绕在用药依从性、经济性、远期风险方面。首先，可谓“成也萧何，败也萧何”，两周一次的注射给药方式虽然在形式上便捷了很多，但是对于习惯口服药物的患者，或者单纯惧怕注射给药的患者，这也会成为不小的心理障碍，对于抵触的患者来说，不会成为首选，用药依从性降低。其次，虽然部分PCSK9抑制剂已进入医保，但相对于他汀类药物，费用仍然高出很多，并且相对于在医院或药房都能获取的他汀类药物，它们的可及性更低。最后，相比他汀类药物长期、海量的临床数据，PCSK9抑制剂的长期安全性数据仍在积累中，对于该类药物的不良反应、药物警戒风险等还在研究与实践中，尤其是针对亚洲人群（稻米饮食习惯为主），相较于欧美人群（牛羊肉饮食习惯为主）用药的情况是否存在偏差，还有待数据积累。
长效降脂药 vs 他汀类药物：
不是替代，而是强强联合或有力补充
他汀类药物仍是降脂基石和首选，凭借其卓越的心血管保护证据、优秀的可及性和性价比，对于大部分高血脂患者，他汀类药物仍是初始治疗的最佳选择。
长效降脂药对于适用人群有明确选择，通常用于需要强效降脂的极高危患者、因明确的他汀相关副作用（如严重肌痛、肝酶异常升高）无法耐受他汀类药物患者、已使用最大剂量他汀但LDL-C仍不达标患者、纯合子型或严重的杂合子型家族性血脂异常患者，诸如此类患者往往需要换用药物或多种药物联合治疗，PCSK9抑制剂就是关键一环。
目前临床已出现联合用药，对于极高危患者，他汀类药物+ PCSK9抑制剂的“强强联手”模式越来越常见。主要分工为他汀类药物为“基本盘”，即减少肝脏生产相关酶；PCSK9抑制剂为“清道夫”，加速清除血液中的LDL-C。两者联用，可以达到极其深度的降脂目标（如LDL-C <1.4 mmol/L甚至更低），最大程度地稳定和逆转动脉粥样斑块，预防心血管事件，并且已出现较多临床研究，对相关联合用药患者的预期终点持乐观态势。
长效降脂药（尤其是PCSK9抑制剂）的出现，为血脂管理带来了革命性的进步，让那些为血脂管理而苦恼的患者看到了希望。随着临床研究的深入、医保价格的优势以及新的长效降脂配方的更新，这类药物的可及性和便捷性将进一步提高。
但谨记，长效降脂药的“面世”绝不是他汀类药物的“落幕”，而是给了临床和患者更多的选择，拥有了更多攻克难关的“武器”，无论长枪短炮，降脂效果明显、不良反应可控才是关键。
总结
血脂管理是一场需要长期坚持的“持久战”，只有了解手中“武器”的各自特点，并选择正确的使用方式，积极配合医生的治疗方案，定期监测血脂水平，才能最有效地守护心脑血管健康！
作者：上海市第二人民医院 曹轶君 赵慧
审稿专家：上海交通大学医学院附属瑞金医院 副主任药师 石浩强
