案例简述  

 一位83岁老年男性患者因社区获得性肺炎入院，该患者无陪住人员陪同。因患者咳嗽严重，给予可愈糖浆10ml  TID口服止咳治疗，病房药房领药（后100ml/瓶）发给患者自行服用。当日夜间（22:00~次日6:00），患者因咳嗽不止，自行间断服用可愈糖浆共50ml。次日晨患者出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物约150ml，考虑与可愈糖浆相关，给予停药处理。次日下午患者症状缓解。

案例错误分类及级别

此案例为药物使用环节中的错误，参照美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）用药差错分级，该差错导致患者暂时性伤害，需治疗或干预，应属级别E。

案例分析

可愈糖浆为复方制剂，其组分为愈创木酚甘油醚和磷酸可待因。针对12岁以上儿童及成人，其用药最大量为24h不得超过30ml，且应避免在6小时内重复服用。愈创木酚甘油醚的常见不良反应为恶心、胃肠道不适等。
该例用药错误发生的主要原因在于病房嘱托药品的管理存在安全隐患。该案例发生于夜间，患者高龄且缺少陪护人员，在医务人员交代用法用量后患者仍可能存在理解偏差，从而发生服药过量并不良事件的发生。

预防措施

1.应制定在病房内使用嘱托医嘱药品的标准操作规程；
    2.应制定高龄患者夜间陪护的相关规定，对于年龄大于80岁的患者，建议夜间必须配备陪护人员，减少高龄患者单独自行用药的安全隐患；
    3.加强用药教育，尤其是高龄患者，应向患者及其陪护人员反复强调药品的用法用量，并及时确认信息接受的准确程度，从而减少患者因理解偏差而出现的用药错误。