P药的不良反应

P药与普通药物一样，同样存在不良反应，但相对较为轻微。常见腹泻、味觉倒错，偶见消化不良、胃食管反流、呕吐、肌痛、头晕、ALT和AST升高，罕见结肠炎、口干、食欲减退、嗅觉异常、呼吸困难、胸部不适等。

P药的用药禁忌

来看一下特殊人群的用药情况。孕妇及12岁以下小孩，不建议服用P药。育龄女性，药物治疗期间和服药结束7天内应注意避孕。哺乳期妇女在服药期间和结束治疗7天内，应停止哺乳。此外，既往有肝脏疾病、肝酶异常或肝炎病史的患者应慎用。严重肝肾功能损伤的患者不应使用。对于成分过敏、或不耐受的患者，也应禁用。

P药的同服“窘状”

值得一提的是，由于使用P药的高危患者，往往存在基础疾病，需要同服其他一些药物，需要密切关注这些药物与P药之间的相互作用。能否同服？如何同服？是否减量等都是很现实的问题。

事实上，关键是P药中的利托那韦。如前所述，它是一种强细胞色素P4503A4抑制剂和p糖蛋白抑制剂，对于经CYP3A代谢且首过代谢效应较高的同服药物，由于代谢酶受到抑制可能会提高药物在体内的血药浓度，或造成蓄积进而产生毒性。而且P药引起的CYP3A4抑制作用发生较为迅速，最大抑制发生概率是在起始用药的48小时内，且在治疗完成停药后，70～90%的CYP3A4抑制作用要到2～3天后才会消退。因而对于高度依赖CYP3A消除且血药浓度升高可能导致严重的、可危及生命不良反应的药物不应与P药合用。基于安全考虑，如P药合用其他药物时，最好增加对合用药物的潜在不良事件的监测，处置措施包括：调整合用药物的剂量，暂时停用或者更换其他药物。

目前的共识是，一些药物可以在不调整剂量和不监测的情况下与P药同服。反之，有些药物则因为风险大于潜在的益处而不可同服，应暂时停用。还有一些药物则需要调整剂量并监测可能发生的不良反应。事实上，即使是同一类药物在与P药合用时，以上三种处置情况也不尽相同，例如他汀类降脂药物的匹伐他汀、普伐他汀就可以与P药合用；而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀则应该暂时停用，但如果临床认为患者不适宜停药，可以减少阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的药物剂量；而洛伐他汀和辛伐他汀在开始使用P药治疗前至少12小时不能服用，在治疗期间和治疗完成后的5天内也不能服用，或需要改服其他的他汀类降脂药物为妥。

P药的同服“秘笈”

也就是说，P药并不“神奇”，需遵药理作用联合用药，请阅者谨记以下几点：

①一些药物与P药之间不会产生临床相关的相互作用，可以在不调整剂量和不增加监测的情况下共同使用，例如抗酸药法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑，止痛药对乙酰氨基酚、阿司匹林、可待因、布洛芬、美洛昔康、萘普生等，抗过敏药物西替利嗪、苯海拉明、非索非那定、氯雷他定，调脂药物匹伐他汀、普伐他汀等。

②有些药物与P药合用并不可行或者风险大于潜在的好处，例如免疫抑制剂伏环孢素、抗感染药物利福平、利福喷汀、格卡瑞韦/哌仑他韦，抗癫痫药物卡马西平、苯巴比妥、扑米酮、苯妥英，抗癌药物阿帕鲁胺，草药圣约翰草等。

③有些药物在与P药合用时需要调整剂量并监测可能发生的不良反应，例如抗凝血药阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班，抗感染药克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等，前列腺增生用药坦索罗辛，心血管药物氨氯地平、西洛他唑、地高辛、硝苯地平、非洛地平等，降糖药物沙格列汀，免疫抑制剂芦可替尼、托法替尼，止痛药芬太尼、羟考酮等。

④如果临床允许，可暂时停止合用的药物包括：抗凝血药利伐沙班，抗感染药物红霉素，前列腺增生用药阿呋唑嗪，调脂药阿托伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀，呼吸系统用药沙美特罗等。

⑤为阅者提供简易的Paxlovid 联合用药速查表的链接：
https://cjyx.whtjyxb.cn/f/516c8dc22054ba201ee9b101。但注意该版本仅更新至2022年12月31日，且多为教科书数据，尚缺乏亚洲人群的循证依据，因而仅供参考。

综上所述

P药是处方药且价格昂贵，应在医生指导下服用，切勿自行购买、擅自服用。服用P药并不能预防新冠。对于普通年轻患者而言，感染新冠后对症治疗即可，没有必要一定要服用P药。P药中的利托那韦是很强的CYP3A抑制剂，患者如果同时在服用其他药物，需要特别注意药物与P药之间的相互作用，P药不可与高度依赖CYP3A清除且随着血浆浓度升高有可能出现严重和/或危及生命不良反应的药物联用。安全、合理使用P药，善莫大焉！

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 石浩强