关注儿童癫痫

据统计我国约有 1000 万癫痫患者，其中至少有 600 万～800 万为儿童患者，癫痫已经成为仅次于脑卒中的常见慢性神经系统疾病，严重影响患者身心健康和生活质量。

癫痫的治疗具有疗程长和影响因素复杂等特点，儿童患者还需注意生长发育及精神行为完善等因素，长期规范化治疗和随访管理对于改善预后至关重要，合理使用抗癫痫药物更是当前治疗癫痫的首选方法。

药物治疗原则

1、开始用药的时机：

1）应在癫痫诊断明确后（一般是第二次无诱因发作之后）开始使用抗癫痫药物。

2）如果发作间歇期1年以上，可以暂时推迟药物治疗。

3）首次发作后存在下列情况时可选择开始药物治疗：

▲首次发作严重或癫痫持续状态；

▲临床上有预示再次发作的风险因素：如明确的脑损伤病因、神经系统异常体征、局灶性神经影像学异常等；

▲临床特点提示某些特殊癫痫综合征。

2、使用抗癫痫药物的一般原则：

1) 根据发作类型和癫痫综合征类型选药。

2) 尽可能单药治疗：在适宜的目标剂量范围，单药可使50%-70%的癫痫患者能够完全控制发作，单药治疗的优势在于减少抗癫痫药的不良反应，减少药物之间的相互作用，并且有很好的耐受性。

3) 剂量个体化：由于遗传和环境因素的不同，每一种药物的吸收、分布、代谢、排泄等药代动力学规律都有明显的年龄差异和个体差异。

4) 合理的多药治疗：30%-50%的癫痫患者，单药控制不满意，常常需要合理的多药治疗，几乎所有的癫痫性脑病都需要多药治疗，例如Lennox-Gastaut综合征。选择第二种或第三种药物需要考虑多方面的因素，包括疗效、副作用、作用机制、药物之间的相互作用等。不建议应用三种以上抗癫痫药，因为在这种情况下，药物的不良反应将更为突出，即使发作改善，也非常有限。

5) 治疗药物血药浓度检测（TDM)：是对治疗目标范围进行检测的手段，任何一种药物在未达到稳态有效血药浓度之前不能判定其无效。

6) 长期规律用药及定期随访：抗癫痫药应长期定时定量服用，不规律服药可降低疗效或加重发作，应耐心解释规律服药的必要性和不规律服药的严重后果，加强患儿的依从性。

3、撤药原则：

治疗过程中突然停用抗癫痫药常可引起发作加重或癫痫持续状态，故应慎重地逐渐减药和停药。癫痫发作完全控制后，仍需继续服用维持量2-4年，然后逐渐停药。具体疗程可根据患儿特点、发作严重程度、发作类型及癫痫综合征等加以调整。停药过程要慢，一般可在6-12个月内逐渐将药量减完。联合用药者，在减量时应先减去不良反应较大的药物。

4、复发重治：

停药后约36%癫痫患儿存在复发的可能性，癫痫复发与发作类型、基础病因、年龄、癫痫家族史、停药前脑电图癫痫样放电、热性惊厥家族史、有否智力低下等危险因素有关。停药后或减药期间复发者，应重新开始治疗。

抗癫痫药一旦开始就需终身服用吗？

癫痫属于慢性疾病，一旦确诊，就需要在专业医生的指导下接受治疗。抗癫痫药物治疗的总疗程至少为3-4年，一般原则是满3年无发作、多次复查脑电图正常、没有持续存在的病因，就可以开始减量。从减量到完全停药至少要1年的时间。部分控制不良、减药过程不顺利的患儿甚至要终身服药。

常用抗癫痫药物

根据病情、发作类型和癫痫综合征类型合理选择抗癫痫药物。

联合用药的策略与技巧

按照发作类型和综合征进行选药：

1）癫痫部分性发作临床最常见，可选用的药物较多，广谱与窄谱药物均可选择，包括卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、苯二氮卓类、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦等。需要强调的是，有些患儿临床上虽然具有部分性发作的表现，但本质上则属于癫痫性脑病，如Dravet综合征、West综合征，不适宜用卡马西平、奥卡西平及拉莫三嗪，存在加重发作的风险。

2）全面性发作应选用丙戊酸、苯巴比妥、拉莫三嗪、唑尼沙胺、托吡酯、左乙拉西坦、氯硝西泮等，应当注意儿童癫痫肌阵挛发作的情况比较复杂，拉莫三嗪对不同综合征具有完全相反的作用，如可有效控制青少年肌阵挛癫痫和Doose综合征的肌阵挛发作（尤其是与丙戊酸合用时），但对其他综合征的肌阵挛发作则无效甚至加重。苯巴比妥对肌阵挛发作无效。

3）儿童癫痫性脑病大多属于难治性，几种相对常见的脑病可考虑的选药归纳如下：

婴儿痉挛：类固醇［泼尼松或促肾上腺皮质激素（ACTH）］、氨己烯酸、托吡酯、丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪等；

Dravet综合征：丙戊酸、托吡酯、氯巴占、司替戊醇等；

Lennox-Gastaut综合征（LG综合征）：丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、卢非酰胺、非氨酯、左乙拉西坦、类固醇等；

肌阵挛-失张力癫痫（Doose综合征）：丙戊酸、拉莫三嗪、氯巴占、卢非酰胺、非氨酯、乙琥胺等。