CAR-T(ChimericAntigenReceptor T)：全称嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。简单来说，就是给“T细胞”装上武器“CAR蛋白”，实现用自己的细胞治疗癌症！目前主要是针对血液肿瘤，比如B细胞淋巴瘤，那么以此为例，B细胞是怎么发展成肿瘤，又怎么用CAR-T疗法治疗呢？一起来看看。

1 B细胞误入歧途

我们身体里数百万亿个细胞每时每刻都在经历着生长、复制、分裂和死亡，保证我们日常的生命活动。但是，细胞分裂可不会次次都这么完美，在各种诱因的影响下，遗传物质DNA的的复制出点小差错，就会出现“叛变份子”（基因突变细胞）。

但是，别怕，我们身体有自己的防御机制。

■ 第一：纠错机制，基因修复蛋白是一个庞大的纠错专家团队，他们可以修复每一个小错误，将“叛变份子”扼杀在摇篮里。

■ 第二：自杀机制，当基因修复蛋白无法修复时，“叛变份子”可能会良心发现，开始自杀，这就是我们通常听到的程序性细胞死亡或凋亡。

■ 第三：免疫监视，即人体自身的免疫系统有效地监视和攻击这些“叛变份子”。

免疫系统是我们人类身体健康的重要守护者，这个系统有两个重要的守卫兵，B细胞和T细胞，它俩分工合作，共同抵御外侮。但是当B细胞发生突变或受其他影响，并且成功越过人类防御机制的前两关，开始失控黑化叛变，不再尽职守责，开始胡作非为甚至践踏自己守护的土地，导致人类出现一系列比如发烧、盗汗等症状时，它就发展成了肿瘤。

当然我们的T细胞也不是吃素的，人体的第三个防御机制此时就会开始发挥作用。但是在战斗过程中，B肿瘤细胞会非常狡猾的脱去带有肿瘤标记的外衣，逃脱T细胞的制裁，这就是我们所说的肿瘤细胞的“免疫逃逸”。从此，B肿瘤细胞成了一方恶霸，肆意蹂躏人类身体，硝烟四起……

2 T细胞升级打怪

T 淋巴细胞在体内活化需经历两个信号刺激：第一，第一信号如 TCR、CD3、CD4、CD8 等参与 T 细胞抗原识别及信号转导；第二，共刺激信号受体(如激活型2/7受体 CD28、CD137，抑制型受体 PD-1、CTLA-4)与相应配体结合，调控T细胞活性。

B肿瘤细胞把我们的身体弄得乌烟瘴气，T细胞必须作出改变升级自己才能提高打“怪兽”的战斗力，当然这种升级都是在医护人员的协助下来完成的，具体是怎样的呢？

首先将患者体内的“抗癌卫士”T 细胞提取出来，通过基因工程改造，赋予它两种能力：（1）肿瘤识别能力，研究人员发现B肿瘤细胞表面都会表达一种蛋白CD-19，给T细胞装上能识别出CD-19的武器，就可以精准找到肿瘤细胞；（2）强大的杀伤力，给T细胞装上激活受体CD28或CD137，让其在战斗中一直保持活力。升级完之后就变成了CAR-T细胞，同时在体外进行大量增殖。最终，将这些战斗力超强的CAR-T细胞回输患者体内，定向杀死癌细胞。

“那么CAR-T细胞免疫疗法的前世今生是怎样的呢？

前世

先驱（TIL）

美国外科医生 Steven A. Rosenberg 首先发现，肿瘤细胞附近总是浸润着一些T淋巴细胞（被称为“肿瘤浸润淋巴细胞”,Tumor Infiltrating Lymphocytes,TIL)，于是尝试用这种T淋巴细胞去杀灭肿瘤细胞。

Rosenberg 最终发现部分T细胞确实会特异性聚集于肿瘤周围，但是力量太弱不足以消灭肿瘤细胞。于是他将这部分T细胞分离，并在体外培养增殖，然后再回输到患者体内，并分次向患者体内输入大剂量白介素 2，这种方法的有效率为40%，在当时被称为“过继性细胞免疫疗法”。

缺陷：是一种被动识别，针对部分免疫原性（抗原刺激机体产生免疫应答的能力）低的肿瘤，T细胞并不能有效识别。

第一代（scFv-T细胞）

以色列科学家Zelig Eshhar率先想到，与其说被动的等待DC细胞（树突状细胞）找到肿瘤抗原，将其加工处理后再主动递呈给T细胞让其识别，不如直接让T细胞主动去找肿瘤细胞。

当然，这种想法最初源于对MHC限制性的研究，怎样绕开MHC限制性呢？他先是找到一个合适的肿瘤相关抗原，然后给T细胞装上一个单链抗体（scFv-CDz），抗原与抗体相见恨晚，进而实现T细胞识别肿瘤细胞的完美助攻。

缺陷：1.肿瘤相关抗原（TAA）难以寻找；2.缺乏共刺激信号结构，即没有办法提供有效的共刺激分子持续激活CD28-B7通路，T细胞无法增殖，持久性差。所以以这种以单链抗体为基础的第一代CAR-T是失败的。

两种产品结构:scFv-T细胞-CD137和scFv-T细胞-CD28。

第二代 scFv-T细胞-CD137

宾夕法尼亚大学的CarlH. June和他的团队以B细胞急性淋巴细胞CTL-019中的CD19为靶点抗原，用4-1BB（后命名为CD137）做共刺激结构域，属于第二代CAR-Ｔ。

第二代

2012年，名叫Emily Whitehead的小女孩由于急性白血病复发参与了第二代CAR-T的临床试验，最后成功出院，至今已经第九年了，她仍处于完全缓解中。第二代CAR-T经FDA批准后成为全世界第一个上市的CAR-Ｔ产品。

优势：T细胞上装上抗体scFv和共刺激信号结构CD137或CD28，scFv可以精准识别肿瘤细胞，CD137或CD28参与激活T细胞发挥作用。

今生

第三代 scFv-T细胞-CD28-CD137

CD28-B7这条通路，共刺激信号较强，但却不能持久。而CD137，相比CD28，它的信号强度较低但是明显持续的更久，所以将二者结合，成功衍生第三代CAR-T。

第四代

目前，第四代CAR-T并没有统一的标准，尚不成熟。部分是在第三代的基础上加上能够自动分泌白介素12的功能或者装上一个自杀基因，必要时能启动自杀模式。

限制与展望

CAR-T获批的适应证：

诺华的Kymriah：25岁以下耐药或第二次以及多次复发的B淋巴母细胞白血病。

Kite Pharma的Yescarta：经过两线或更多系统性治疗失败的成年大B细胞淋巴瘤，包括弥漫大B细胞淋巴瘤、原发纵隔大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤转化而来的弥漫大B细胞淋巴瘤，但不适用于原发中枢神经系统淋巴瘤。

为什么适应症都是针对B淋巴细胞？

因为寻找合适的肿瘤抗原非常困难，而几乎所有的B细胞都会稳定的表达CD19，CAR-T正是以CD19为靶点抗原，所以其在B急淋和B细胞淋巴瘤上取得了很大的突破。

为什么有人用CAR-Ｔ疗法完全无效？

1.肿瘤微环境：肿瘤细胞会通过分泌部分抑制性的细胞因子，例如TGF-β和IL-10诱导T细胞往调节性T细胞方向分化；肿瘤细胞表达PD-L1,对表达PD-1的T细胞活化有抑制作用。所以使用CAR-T前，会先用化疗药物，在减轻肿瘤负荷的同时减少调节性T细胞的数量，为CAR-T创造合适的环境。

2.部分病人因为反复化疗，CAR-Ｔ生成后迅速衰竭，疗效大打折扣。

“所以如何让CAR-T在体内长久持续或许是后续研究不得不面对的问题。

肿瘤的治疗之路上从来不是遍地鲜花，而是荆棘丛生，免疫治疗已经开启抗肿瘤治疗的新篇章，我们也将不断的探索、尝试，使CAR-T的机制更完善、副作用更小。国外也在尝试把CAR-T和造血干细胞移植结合起来实现1+1大于2的模式，有的公司也开始研究CAR-NK，即用NK细胞替代Ｔ细胞，在某些方面比CAR-Ｔ更有优势。有的CAR-Ｔ选择CD7为靶点，面向Ｔ淋母的患者，有的CAR-Ｔ以CD123为靶点，面向急性髓系白血病患者。相信不远的未来，我们会听到越来越多的好消息。

审稿专家：湖北省第三人民医院主任药师张明伟