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儿科临床安全合理用药的重要性与必要性

发布日期:2020-06-03 来源:PSM志愿者 作者:青岛大学附属医院儿童医学中心 孙立荣

儿童不是成人的缩小版,儿童器官发育不全、酶系统发育不成熟、体液及电解质代谢调节功能较差,特别是对药物反应个体差异很大,用药不当常可致严重不良后果。因此,儿童安全合理用药,应引起足够重视。借助今天的公益平台,我来向大家分享下临床工作中的体会,谈谈儿科合理用药的重要性和必要性。

首先 我们要明确什么是合理用药?


合理用药就是在正确的时间给正确的病人用正确的药物,采用正常剂量和正确的疗程,即5R原则,也是疾病诊疗过程中的基本原则。相对的,凡是违背安全、有效、适当、经济和风险-效益最佳五个因素的用药方式都是不合理用药。

目前,儿童不合理用药现象非常普遍。不仅仅与孩子本身生理因素有关,还存在其他综合因素,比如儿童专用药品短缺、儿童用药信息缺乏,以及药物滥用等,特别是家长的用药安全教育水平还不够,存在盲目用药,用药不当,保健品滥用、解热镇痛药及中药的不合理使用等,这些都需要引起我们的思考。

儿童安全合理用药需要特别注意以下三方面问题:

一、儿科特殊人群的用药

如低体重儿、肥胖儿童,以及特殊基础疾病儿童由于其药动学的特殊性,需要调整药物剂量,其用药安全有效尤其需要关注。

儿科临床安全合理用药的重要性与必要性


举个例子,体重小于1500g的极低体重儿,以药代学药动学目标(AUC/MIC≥400)作为有效性结果,万古霉素有效剂量应该是每千克体重10 mg,一天三次。

再比如,肥胖可影响肠道pH值和通透性、胃排空、局部血流、首过代谢、肠道菌群等因素,进而影响吸收速度和程度。肥胖还可能会导致肾脏损害、改变身体内环境、影响酶活性,从而影响药物的体内分布和代谢。

儿科临床安全合理用药的重要性与必要性


儿科临床安全合理用药的重要性与必要性



对于特殊基础疾病的孩子,要多关注相关指南和共识,对因治疗,对症治疗。

二、儿科抗菌药物应用问题

儿科抗菌药物常见的主要是内酰胺类和大环内酯类。用药时除考虑有效性,更要注意安全性,特别是对脏器的损伤。

氨基糖苷类在儿科虽然用的不多,但阿米卡星也还在用,要注意耳毒性和肾毒性,即便是低剂量的庆大霉素,对儿童也具有肾毒性,基本不在儿科用药。

喹诺酮类,主要是引起幼年动物软骨组织损伤,影响软骨发育,在儿科用药越来越受到限制,比如左氧氟沙星可致患儿肌肉骨骼问题、莫西沙星即便抗感染效果不错,有可替代药物的情况下,仍不作为推荐用药。但也不是说喹诺酮类绝对不能用,美国感染病学会也推荐:婴儿及>3个月儿童的社区获得性肺炎(CAP),如果对阿莫西林有严重过敏反应,可选择氟喹诺酮类(如左氧氟沙星)作为二线替代药物。

另外,遗传因素影响抗菌药物的毒性,如氨基糖苷类的耳毒性和肾毒性,除药物本身因素,还与基因易感性有关。研究表明,庆大霉素20%的耳毒性和肾毒性可能与基因易感性有关。分化的胚胎-软骨细胞表达基因1(DEC1)参与喹诺酮类抗生素引起不良反应,如软骨毒性、神经毒性、光毒性及血糖代谢障碍等。基因治疗在一定程度上可起到保护作用。

三、药物间的相互作用问题

这也是儿科医生非常关注的。药物相互作用是指两种或两种以上药物同时或先后序贯应用时,药物之间的相互影响和干扰可改变药物体内过程及机体对药物的反应性,从而使药物的药理效应或毒性发生变化。主要表现为协同作用和拮抗作用。药物与药物的相互作用,可导致不良反应的发生,需要引起我们的高度重视。

  • 大环内酯类药物-药物相互作用,通过抑制细胞色素P450的机制对药物的发展有很大的影响;

  • 氨茶碱与其他药物相互作用非常明显,特别抗癫痫药,可以降低抗癫痫药物的效果,促进抗癫痫药物的排泄;

  • 氯雷他定和酮康唑、西咪替丁存在显著药动学相互作用,通过联用抗真菌药,可显著增加氯雷他定血药浓度;

  • 苯巴比妥与托吡酯联用,抗癫痫药物清除率增加,需要增加抗癫痫药剂量;

  • 对乙酰氨基酚与苯妥英、卡马西平药物相互作用,增加肝脏毒性;

  • 布洛芬与伏立康唑、氟康唑等抗真菌药之间也是有也相互作用的,要注意调整,布洛芬的用量。

儿科临床安全合理用药的重要性与必要性


儿童用药的合理性,主要取决于儿童自身生长发育的需求,不同年龄段,不同时期的儿童,有不同的药物代谢特点。同年龄段的个体、同一个体不同时期也不一样,即个体量化。所以用药时,需要根据 PK/PD标准曲线,决定给药时间,特别是在血友病的规范化预防治疗中,一定要根据患儿的具体情况,结合患儿具体的代谢状况合理用药。

最后强调:5R原则永远适用于每一个儿科医生的合理用药。既安全又有效,既减轻不良反应,还花费经济,这就是我们最终的用药目的,也是合理用药的重要体现。


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