家庭用药安全是一个重要的公共卫生问题。由于消费者的健康知识参差不齐，且相对复杂的用药管理是由非专业的护理人员进行，家庭用药相关的用药错误风险一直存在。

加拿大ISMP的一个多学科小组回顾了2007-2012年6年间的122例致死性用药事件，其中45例事件为患者家庭用药导致，主要源于以下三个方面：用药错误认知相关知识欠缺、毒性体征及症状相关知识欠缺及具体用药相关知识欠缺。

Ⅰ．用药错误认知相关知识欠缺

知识欠缺中最常见的种类为用药错误认知，包括未能认识到处方药及非处方药治疗的一般风险。多数死亡事件涉及有意的超剂量治疗、分享药物及不安全的药物储藏。

有意的超剂量治疗：“如果一片药很好，那么两片药更佳。”许多事件中处方药或非处方药的服用或给药剂量高于处方剂量或说明书推荐剂量。似乎多数消费者或非专业护理人员缺少对较高剂量可增加副作用及严重毒性风险的认识，特别是对于非处方药。

分享药物：“对我有效，对你也会有效。”在一些案例中，好心人与他人分享他们的处方药物。但是，他们不清楚药物的有效性主要取决于个体的病情、对药品的耐受性及药品本身的药理学特性。
不安全储藏：“我把药放在哪里真的有关系吗？”在此类事件中，药品被他人服用发生死亡事件，尤其在儿童中常见。

Ⅱ．毒性体征及症状相关知识欠缺

在错误用药事件发生后有可能减轻伤害和预防死亡，但是，看护人员或家庭成员不知道或未能识别具有警示性的毒性征象，难以及时识别事件，最终错过挽救机会。

将意识丧失误认为睡眠。许多事件中，家庭成员或看护人员以为当事人在睡觉，而事实上他/她已丧失意识。

行为突然改变。行为改变可能是药物毒性所致。家庭成员或看护人员未能识别死亡前行为改变的严重性。

不愿或犹豫寻求帮助。在评价的若干病例中，患者的病情或疼痛已恶化，但他们自行改变用药方案而没有寻求专业医护人员的建议。

Ⅲ．特殊用药相关知识欠缺

致死性事件分析中最常见的相关药物包括：

    阿片类药物（20例）
    精神病治疗药（17例）
    胰岛素（5例）
    非处方药（5例）
    心血管药物（4例）
    抗凝血药（3例）
    抗惊厥药（2例）

结论

加拿大ISMP为预防家庭错误用药相关死亡强调了相关知识的欠缺，我们应确保将信息完整及时、有效地传达给患者、家庭及看护人员：
    如果增加药物剂量或用药频率高于（或低于）处方或说明书，副作用及严重毒性风险则增高
    遵循药品说明书的重要性（对处方药及非处方药均如此）
    若不清楚服药说明，向持执照的医护人员寻求帮助的重要性
    药物潜在副作用，如何区分潜在危险事件和良性事件，及减轻伤害需采取的措施
    需要持执照的医护人员干预的毒性体征及症状
    对最常见致死事件的药品采取特殊的安全保护措施，尤其是高危药品（如阿片类）
    在用药或治疗疾病出现症状的改变或恶化，或出现异常或突然的行为改变，需要告知持执照的医护人员
    向持执照的医护人员报告全部用药错误的重要性
    定期评估症状及药物反应是否符合预期

编辑部摘译自ISMP newsletter 20140227