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过度输液的危害与合理应用

发布日期:2018-01-14 来源:中山大学孙逸仙纪念医院增城院区 作者:刘春霞

静脉输液又称打点滴或者打吊针,是指通过静脉滴注大体积(除另有规定外,一般不得小于50ml)液体或注射性药物的一种给药方式。通常在患者无法通过口服或肌肉/皮下注射药物得到疗效的情况下才选用,以达到补充能量、增加血容量、改善微循环、预防和纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡等作用。

然而静脉输液治疗作为一项侵入性操作,在应用过程中也存在着较高的风险与安全隐患,尤其是过度输液,先来看个真实案例:

某21岁患者因头痛头晕、低烧(体温37.5°C)到某一诊所就诊,于是该诊所医生开具处方:第一组输液:赖氨匹林0.5g静脉滴注;第二组输液:利巴韦林0.5g+阿米卡星0.2g静脉滴注。在接第二组输液1/2时,患者出现全身无力,呼气困难,立即送医院急救。

该诊所医生在患者体温未达到38.5℃就采用静脉滴注赖氨匹林退烧,同时无明确指征静脉滴注阿米卡星与利巴韦林,属于过度治疗且滥用输液的行为。这种过度输液的行为使患者的生命安全受到了严重的威胁。

那我国目前的静脉输液现状是怎样的呢?过度输液会有哪些危害?为提高公众及临床工作人员对输液的了解,保证静脉输液的质量和安全,我们就来了解下静脉输液相关知识。

一、静脉输液的发展史

静脉内输液治疗的发展始于17世纪,英国医生哈维发现了血液循环并认识到血液的运输作用,为静脉输液发展奠定了基础;1656年,英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头,把药物注入狗的静脉,为历史上首例注入血液的行为。1832年,苏格兰暴发霍乱,医生托马斯成功将盐类物质输入人体,成功奠定静脉输液治疗模式。自19世纪以来,静脉输液工具更加先进和安全,同时热源反应难题得到解决,因此静脉输液治疗发展成为临床应用最为广泛的治疗手段之一。

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二、我国静脉输液应用现状

据WHO统计,2004年全球发生的160亿次注射中,中国占了50亿次,成为世界最大的“注射大国”。我国住院患者的平均输液率为 73.35%,在二级医院甚至可达到 95% 以上。2009年,全国输液用了104亿瓶,相当于13亿人口每个人输了8瓶液,远远高于国际上2.5-3.3的水平(2010年12月24日,十一届人大常委会第十八次会议)。临床上尤其是基层医疗机构,有超过90%的住院病人接受输液治疗,但95%的人不知道滥用输液及不安全注射的风险和危害。因此输液安全问题已成为21世纪全球公共卫生领域关注的焦点。

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三、过度输液的原因分析

为什么会存在过度输液的现象?总结输液认知的几个主要原因如下:

1、公众认识误区,认为输液比吃药“好得快”。静脉给药方式可使药物直接吸收入血,可使血液中药物快速达到有效浓度发挥疗效。但在非抢救、急救情况下,很多药物口服吸收快,生物利用度高,口服和静脉给药疗效一样,根本不需要静脉给药。而且在某些情况下,静脉输液未必能缩短病程,如常见的感冒,由病毒引起且大多具有自限性,使用抗生素静脉点滴反而增加患者安全风险与经济负担。

2、临床“以药养医”机制。静脉输液价格较高,一些医生或医院会选择过度医疗与输液来提高医疗收入。

3、输液剂量改变。过去输液多为 500 毫升一瓶,近年来为了临床使用方便,输液瓶剂量比较多样,量小的有 50 毫升一瓶的,过去一瓶就顶现在 10 瓶,这也是造成输液瓶数快速增长的原因之一。

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四、静脉输液的危害

静脉输液是一种侵入性、有创性的给药方式,未经过人体天然屏障的过滤,药物直接进入血液循环,虽然发挥药效更快,但同时也会存在一定的危险性,如微粒污染、血栓形成、静脉炎等不良反应,严重者会导致休克甚至死亡,极大地增加患者的治疗风险。

1、药物不良反应

不同的给药途径,不良反应发生的速度、程度和几率亦不相同。口服给药方式时,药物经胃肠吸收后才进入血液,过程相对缓慢,不良反应较轻;肌肉注射药物因所给药物的剂量较小,不良反应发生率也较低;但静脉给药方式是药物直接入血吸收,影响因素更多如渗透压、pH值、内毒素、微粒、药物浓度、滴注时间等,不良反应发生更快,危害更大。

2016年国家药品不良反应年度报告显示,涉及的药品给药途径分布中,静脉注射给药不良反应发生率最高,占59.7%。其中药注射液的安全性和稳定性受原材料差异、生产控制、缺乏统一的质量标准等原因限制,严重药品不良反应/时间报告中显示静脉注射给药不良反应发生率占85.8%。

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2016年药品不良反应/事件报告给药途径分布

2、输液微粒的影响

注射液生产或使用过程中,经各种途径污染的微小颗粒杂质,其粒径在1~50µm之间,肉眼看不见,易动性的非代谢性的有害粒子等输液不溶性微粒,微粒直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿,滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿,红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎,微粒碰撞血小板,使血小板减少,甚至造成出血,某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块,引起热源反应和过敏反应 。

3、输液并发症

过度输液且没有完善的管理规范还可能发生静脉输液并发症,包括空气栓塞、静脉炎、发热反应、循环负荷过重引起肺水肿和心力衰竭。

4、社会影响

过度的不必要的静脉输液增加了医疗资源的支出,也增加了患者的经济负担,更加重了医务人员护理的工作强度,间接影响医患关系。


五、如何合理应用静脉输液?

掌握注射剂使用原则:

1、凡是口服可以有效的就不需注射;

2、能够肌内注射的就不应静脉注射;

3、必须注射的应尽可能减少注射次数,应采用序贯疗法;

4、应严格掌握注射剂量和疗程,如果使用一周无效,应考虑停药或换药;

5、应尽量减少注射剂联用的种类,以避免不良反应和相互作用的出现。

明确输液治疗的使用范围:

1、补充血容量,改善微循环,维持血压。用于治疗烧伤、失血、休克等;

2、补充水和电解质,以调节或维持酸碱平衡;

3、补充营养,维持热量,促进组织修复,获得正氮平衡。用于慢性消耗性疾病、禁食、不能经口摄取食物、管饲不能得到足够营养等;

4、输入药物,以达到解毒、脱水利尿、维持血液渗透压、抗肿瘤等治疗;

5、中重度感染需要静脉给予抗菌药物;

6、经口服或肌注给药治疗无效的疾病;

7、各种原因所致不适合胃肠道给药者;

8、因诊疗需要的特殊情况。


树立正确用药观念:

严格把握“能口服不肌注,能肌注不输液”原则,在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍(如呕吐、严重腹泻等),以及出现“病情危重、发展迅速、药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理”这三种情况下才使用静脉输液。

远离静脉输液误区:

误区一:价格贵的药是否更安全有效? 

药品的安全性取决于药品的治疗效应与不良反应(或毒性),与药品的价格互不相关,因此价格高的药品不一定是更安全有效的药品,说法片面。 

误区二:打针比吃药好得快? 

其实,这种认识是不够全面的。从药物被吸收到发挥作用的速度来看,打针确实比吃药见效快,但并不是所有的病都需要通过打针治疗。而有的病打针反而不如吃药效果快、效果好。如一些消化道疾病采用口服给药,胃肠道局部药物浓度高,治疗效果好;对一般的伤风感冒等也没必要打针,即使打针,效果也不一定好;而对一些只能口服不能注射的药,当然就更不用去忍受打针的痛苦和麻烦了。 

误区三:针剂可以口服吗? 

1、从药物经济学上考虑,注射剂的成本要比口服制剂高,将注射剂改为口服,浪费卫生资源,加重患者经济负担;

2、从疗效看,一些注射剂口服后会失去疗效,例如胰岛素注射剂口服后会被胃液和肠道消化酶分解而失效;

3、很多的药物之所以制成注射液使用,是因为这些药物在胃肠内不稳定或对胃肠道有强烈刺激作用,这样反而达不到治疗疾病效果。

误区四:针剂可随意选择溶媒?

不同的药物对溶媒的要求不尽相同,如若不合理配伍,会发生物理、化学的相互作用,导致药效降低、微粒数增多,增加输液反应发生率及毒性等。

综上,不合理使用静脉输液会引发医药费用上涨、就医时间延长、医疗风险增加等问题,我国过度静脉输液现状应引起足够的关注。改善过度输液现状不仅需要政府与医院管理部门的监管,出台静脉输液处方管理规范,对临床医护人员应加强静脉输液知识培训、对药师加强静脉输液医嘱的审核,同时也应借助新闻媒体、海报宣传等方式对公众普及静脉输液认识,从而有效缓和医患关系。合理使用静脉输液是全社会急需倡导和普及的理念,也是保障医疗安全和人民群众健康的重要环节,值得大家提高认识、大力宣传。

审稿专家:中山大学孙逸仙纪念医院增城院区  临床药师团队

中山大学孙逸仙纪念医院  伍俊妍

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