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客车司机用仅存的意识保住一车人性命:脑内出血如何治疗?

发布日期:2022-05-03 来源:PSM志愿者 作者:南方医科大学珠江医院 郭中州

【客车司机脑干出血,用仅存的意识保住一车人性命:仍在重度昏迷中】11月7日,@星视频发文称,近日,山东东营。客车司机行驶途中突发脑干出血,用仅有的意识将车停到高速应急车道上。视频显示,司机正在开车,突然感到身体不适,意识模糊却将车稳稳停在应急车道,用仅有的意识守护了车上16名乘客的安全。后座乘客意识到情况不对,立即上前查看司机的情况,随后司机被120送往医院救治。任师傅的家属称,任师傅目前仍处在重度昏迷中,未脱离生命危险。致敬!祈祷平安!


脑内出血简介

脑内出血(ICH)是指发生在脑实质内的出血,占脑卒中的15%-30%,致死率高。脑出血多发于50岁以上高血压动脉硬化病人,男多于女通常是在活动时发病(睡眠时很少发病),这可能与血压的升高有关。50%出血位于基底节部,可向内扩延至内囊。随着出血量增多形成血肿破坏脑组织,血肿及其周围脑组织水肿压迫,直至发生脑疝。脑干内出血,出血破入脑室者病情严重。脑内出血手术治疗的价值仍然存在争议。


病因

55岁以上发病率明显上升。与高血压、饮酒、吸烟和肝功能障碍有关。近年经手术证实,脑淀粉样血管病变(CAA)脑出血,约占脑出血10%。CAA是由于β淀粉样蛋白的病理性沉积引起,常沉积于脑膜或皮层小血管的中膜内(特别是白质的血管中),而无全身系统性血管淀粉样变性的证据,CAA中淀粉样蛋白与阿尔茨海默病的老年斑中发现的淀粉样蛋白相同。CAA不会造成基底神经节或脑干出血。


长期服用阿司匹林或补充维生素E增加ICH风险。抗凝治疗引起的ICH中,10%华法林治疗的病人可出现明显ICH。出血性并发症的风险随着凝血酶原时间(PT)延长和变化程度而增高,且易发生于抗凝治疗的前3个月。有脑淀粉样血管病变者使用抗血小板或抗凝药物后ICH的发生率升高。


诊断

既往有高血压动脉硬化史,病人突然剧烈头痛、呕吐及不同程度意识障碍,同时可伴有偏瘫失语等神经功能障碍,应及时行头部CT检查以鉴别脑出血或脑梗死。头部CT扫描可快速准确定位急性脑出血,出血表现为高密度影区,可破入脑室或合并脑积水。MRI扫描不作为首选检查,后期可帮助诊断脑血管淀粉样变。病人年龄≥60岁、限于脑叶皮层或皮质皮层下多发出血、缺乏其他出血原因,应怀疑CAA脑出血。确诊淀粉样变需对脑组织进行病理检查。


治疗

目的是清除血肿终止出血、缓解血肿和脑水肿占位效应。但是不能通过手术清除血肿改善神经功能损伤症状。


1、手术治疗

(1)手术适应证:根据病人年龄、神经功能、出血部位和出血量,以及病人家属对治疗结果的期盼而定。手术清除血肿适宜:①年轻病人。②血肿和脑水肿占位效应明显,由此引发肢体偏瘫、失语、精神混乱或躁动等症状。CT扫描脑中线结构移位,有早期脑疝迹象。③大脑半球的脑叶皮层(非深部)出血、非优势半球,血肿体积中等(10-30ml)适于手术。<l0m的血肿通常不需要手术。>30ml大血肿预后差,>60ml大量出血、伴GCs≤8,30天死亡率为91%。小脑出血GCS≤13分、血肿直径≥4cm应手术清除。④出血后出现症状早期或恶化后4小时内手术效果较好。⑤脑积水可行侧脑室腹腔分流术。


(2)手术禁忌证:下列情况,手术或保守两种治疗预后不良:①高龄糖尿病、心、肺、肝、肾功能严重不全的病人不宜手术;②优势半球深部出血、血肿量大;深昏迷(GCS≤5分);神经功能损害严重;脑干功能消失(眼球固定,强直)。


(3)手术注意事项:①可采用显微手术微骨窗入路、神经内镜手术和CT引导穿刺、吸出血肿,血肿腔内注射尿激酶有助于溶解血凝块。②手术中应采集标本(包括血肿块、存在的异常缠结的血管,若可能再留取一些血肿腔壁)行病理分析以排除肿瘤、动静脉畸形和脑淀粉样血管病等。③脑疝是导致死亡的主要原因,绝大多数是在出血后第一周的GCS≤7分的病人。死亡率差异很大,取决于血肿的大小和位置、病人年龄和基础疾病状况,以及出血病因。脑叶出血者预后好于深部(如基底节和脑干)出血。


2、保守治疗

症状轻微,病人清醒,GCS评分>10分,轻微偏瘫,可观察治疗。小脑出血GCS评分≥14分和血肿直径<4cm。


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