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儿童药物中毒---投毒竟然用氯氮平

发布日期:2017-03-30 来源:华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部 作者:刘秀兰,李娟

2017年3月15日,东莞一幼儿园10名幼儿因精神萎靡,嗜睡,头晕等诸多身体不适相继送医院治疗。黄江镇第一时间救治患病幼儿,并由公安、食药监、卫计、宣教、应急等部门组成工作小组全力侦查。让人震惊的是这竟然是一桩保育员投毒案,投毒原因居然是工资低,投入的毒药是保育员长期服用的氯氮平。有点诧异,有点懵,攻克精神分裂症的神药变为“毒药”?那孩子药物中毒后怎么办,家长如何简单判断并处理?

 

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氯氮平治什么,怎么用?

氯氮平是首个针对难治性精神分裂症而研发的第二代抗精神病药,以其卓越的疗效在精神障碍治疗领域拥有重要地位,但被用于“投毒”则极为少见。近年来,FDA批准氯氮平用于降低自杀风险率,使用对象为反复出现自杀行为,被判定存在慢性自杀风险的精神分裂及分裂情感性障碍患者。临床实践中,氯氮平还用于其他精神障碍,如其他治疗手段不佳的双相障碍、分裂情感性障碍及精神病性抑郁。

氯氮平推荐初始计量为12.5mg,一日1-2次,若耐受性良好,在前2-3周内缓慢加量,每4-5天增加25-50mg,直到每天200mg,若有必要,可继续滴定加量至每天300-600mg,在美国,氯氮平的中位剂量接近600mg/d,一些患者可能需要更高的剂量,但最大日剂量不超过900mg,剂量较高时,拆为一天两次服用可减轻有些副作用。

家长如何简单判断药物中毒?

氯氮平过量的中毒症状包括意识混乱、大量流涎、低血压、心律不齐及惊厥,转归取决于被消化的药物剂量及药物联用情况。氯氮平具有较强的抗胆碱能效应,昏迷、心动过速、谵妄、低血压、唾液分泌过多、癫痫、幻觉及呼吸抑制或衰竭等。大量分子生物学及动物实验显示,氯氮平并无遗传性,生殖毒性及致癌性等作用。任何可疑的药物过量均应视为急症,包括氯氮平。另外,应试图获取患者吃剩的药物包装,以估计患者所服用的剂量。

引发药物中毒症状的“主谋”

氯氮平受体效应繁杂,故被称为“脏药”,这一特性既与出色而全面的疗效相关,也带来了诸多短期和长期副作用。氯氮平最常见及造成困扰的副作用包括镇静、胃肠道不适,如恶心、绞痛、烧心感及腹泻、流感样症状、流涎过多,尤其在夜间。该药具有较强的抗胆碱能效应,进而可造成一系列相关副作用,包括视物模糊、口干、便秘及排尿困难;其中以老年人对该不良反应尤为明显,且孕妇、哺乳期妇女在哺乳期间禁止使用,12岁以下儿童不宜使用,老人应慎用或低剂量使用。但一般而言,当患者对药物逐渐耐受后,上述副作用可逐渐消失。

1、心乱是患儿的主要症状之一,也是氯氮平最常见的心脏副作用,可能与其较强的抗胆碱作用相关。临床上,在排除严重心肌炎、心肌病、恶性综合征等疾病后,降低氯氮平剂量或缓慢滴定可逆转窦性心动过速等常见心脏副作用。

2、本事件中多数患儿均有镇静、嗜睡的症状,也是氯氮平常见不良反应。氯氮平引发镇静、嗜睡的机制较为复杂,包括阻断H1受体及直接作用于GABA受体等,可损害身体协调及精神警觉性,患者应避免从事具有潜在危险性的活动,如驾驶或操控机械,直到确保药物副作用不至于影响其进行上述活动的能力。故服用期间建议低剂量起始治疗,缓慢加量,观察患者的耐受程度,且尽量安排在就寝前服用。

3、患儿出现的头晕可能是过度镇静的表现,也可能与体位性低血压有关。氯氮平可阻断1受体,进而阻断姿势改变引发的血管代偿性收缩,导致血压的一过性降低,引发头晕。尤其是老年人及同时服用降压药的患者,勿起身过猛,应允许身体逐渐适应的姿势改变。

4、氯氮平可诱发惊厥;当药物剂量较高,以及患者存在惊厥史或其他素因时,惊厥风险升高。这一副作用呈剂量相关性,剂量>600mg/d时风险升高。既往存在癫痫史的患者并非氯氮平治疗的较好人选,除非其症状在抗惊厥治疗后已得到良好的控制。

5、粒细胞缺乏症是使用氯氮平时的一个重大顾虑。在美国,这一副作用的发生率约为1.2%。研究发现服用氯氮平当日剂量>100mg后,患者会出现白细胞总数的下降,可能降至几乎无法检出;作为白细胞的一种,粒细胞计数也在下降,导致机体免疫力降低,患者更易出现一些威胁生命的感染。目前强制执行了氯氮平治疗中密切的血液系统监测及相应的处理指南,明显降低了粒细胞缺乏症的发生(从1.00% 降至 0.38%)及其不良预后风险;

6、除上述副作用外,氯氮平还可能引发胃肠道不适、流涎、发热、皮疹等,对体重、血糖、血脂等代谢指标也有显著影响;然而这些副作用往往是可管控的,对氯氮平相关副作用的早期识别及干预有助于患者继续治疗,避免不必要的停药及情绪波动。

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儿童药物中毒,应该怎么办?

1、明确孩子中毒后的具体表现,确定孩子服用何种药物。如误服药物剂量不大,发现时刚吃,可能还没到肠道前可让孩子喝大量冷开水,促进排尿;将指尖放在舌根处对喉部刺激催吐,减少胃对药物的吸收,将孩子的排泄物或呕吐物保留好,送往医院后交给医生进一步检测和救治。若服用大剂量具有副作用的毒性药物,需要马上送医院救治。

2、常规治疗:及时采用活性炭和山梨醇催吐和洗胃、建立和维持呼吸道通畅、低流量吸氧、心电监护、静脉输液、维持水电解质平衡,扩容利尿、葡醛内酯保肝。氯硝西泮或咪哒唑仑控制谵妄,地西泮控制癫痫,抗生素治疗吸入性肺炎。

3、血液灌流治疗:对氯氮平中毒并伴有意识障碍者,可合并血液灌流治疗。

目前,市面上常见的氯氮平规格为每25mg/100粒,几十粒的总剂量可能达500-1000mg,其药代动力学呈现剂量依赖性;儿童脏器功能尚未完善,易受损伤,耐受性差,25mg可能容易出现不良反应,尤其是患儿分食的情况下已足以造成严重后果。故希望将精神类疾病纳入职业病范畴,建立精神病职业检测机制;同时,大力普及安全用药宣教,重视药物出现的副作用,可有效预防并提高家长对孩子药物中毒的警觉性,当孩子出现异常,家长早意识、早发现是对孩子药物中毒解救的关键。

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