一、糖尿病患者为什么需要营养支持
 

  由于糖尿病患者都存在显性或潜在的葡萄糖、脂质及蛋白质代谢紊乱,且相当部分患者伴有较严重的与糖尿病相关的合并症或并发症,所以这类患者常有不同程度的营养不良。这种状态将对治疗过程许多环节造成不利影响,降低患者的生活质量,增加治疗的风险,甚至影响预后。

根据国外权威文献报道,52%糖尿病患者存在能量摄入不足,营养不良使糖尿病患者更易于感染并且感染更难控制;增加糖尿病患者受压后压疮发生且伤口难以愈合;还可造成全身机能的下降。

因此,积极纠正营养不良状态,安全、合理、有效地给予营养支持治疗,对营养不良的糖尿病患者的治疗具有极其重要的意义。

二、糖尿病患者营养支持的适应证

一般认为:糖尿病患者(或应激性高血糖患者)接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者没有区别。2002年ESPEN大会推出用于成年住院患者的营养风险筛查(NRS2002)方法,糖尿病患者是否处于营养不良风险、程度如何、是否需要营养支持治疗以及预后,可从以下4方面来评定:

(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度。 (2)近3个月的体重变化。 (3)近一周饮食摄入量的变化。 (4)体质指数(身高、体重)。

一般可根据《营养风险筛查评分简表》对患者的疾病严重程度、营养状态受损以及年龄进行评分,对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。对于评分暂时低于3分者,可以定时进行再次营养风险筛查。

三、糖尿病患者肠内营养支持的基本营养素

绝大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分的消化道功能。因此,营养支持途径应首选肠内营养(Enteral nutrition, EN)。参考美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究会(EASD)提出的糖尿病营养推荐量标准,肠内营养涉及到的营养素如下:

(1)蛋白质:普通糖尿病患者采用每日膳食供给量标准,即1.0g/kg/日。肾小球滤过率降低或确诊糖尿病肾病患者,需限制蛋白质的摄入量为0.6g/kg/日。 (2)总脂肪和糖类:限制每日蔗糖摄入量小于10g,果糖摄入量不超过每日50g。对于体重和血脂正常者,每日胆固醇摄入量不超过300mg;对于低密度脂蛋白胆固醇增高者,进一步限制饱和脂肪酸(SFA),且胆固醇摄入量小于200mg/日;对于甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇增高者,适量增加单不饱和脂肪酸(MUFA)的摄入量,限制饱和脂肪酸(SFA),同时减少糖类摄入;对于甘油三酯大于1000mg/dl(11.3mmol/L)的患者,需减少所有类型的脂肪的摄入,同时进行药物治疗。
(3)膳食纤维:每日25~30g。 (4)钠:对血压及肾功能正常的糖尿病患者,每日钠量应小于3g;高血压患者,为1~2g;肾病患者,应小于1g。 (5)矿物质和维生素:正常进食的糖尿病患者无需额外补充矿物质和维生素。铬缺乏诊断明确的患者(如长期接受传统肠外营养者),应按每日膳食中营养素摄取量标准(RDA )补铬。低镁血症诊断明确的糖尿病患者应补充镁。
四、糖尿病患者肠内营养制剂分类

糖尿病患者的肠内营养治疗与非糖尿病患者是有差异的。在实施肠内营养治疗时,需选择正确的配方、输注方式以及必要的血糖监测。标准配方的肠内营养制剂由于其中含有大量可被快速吸收的单糖,如输入速度过快,对血糖影响较大,使糖尿病患者的血糖很难控制在理想水平。

临床符合条件,常见能用于糖尿病的肠内营养制剂包括能全力、瑞代、益力佳、百普力等。适合糖尿病患者的肠内营养制剂主要有以下几种特点:


(1)含纤维配方 是在标准配方的基础上加入一定量的混合膳食纤维,对血糖、血脂有一定的控制作用。可能与膳食纤维可延缓碳水化合物和葡萄糖的吸收、降低胆固醇的水平;增加胃肠蠕动,促进排泄等相关。添加膳食纤维还能有效降低管饲时腹泻的发生率。


(2)高单不饱和脂肪酸(MUFA)配方 这种配方较传统的高碳水化合物配方获得更好的总体代谢控制,改善血脂水平和血糖应答反应,降低胰岛素需要量,从而减少了患大血管疾病的危险性,同时也减轻了蛋白分解。


(3)含果糖配方 果糖的血糖指数低于葡萄糖、麦芽糖和糊精,它在小肠的吸收速度低于后三者,而肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖于胰岛素。据报道,用果糖取代部分葡萄糖的含果糖EN配方可改善餐后血糖。果糖的水溶解度很高,适于管饲。但进食浓度过高可因小肠吸收不完全而引起腹痛、腹泻,长期大量摄入果糖还可能使血甘油三酯升高,对胰岛素敏感性下降,故应注意其副反应。


(4)富含缓释淀粉的肠内营养乳剂 对降低空腹和餐后血糖水平,增加周围组织胰岛素的敏感性有一定的益处。可能与淀粉血糖指数较低、抗水解作用减慢肠道吸收相关。

五、糖尿病患者肠内营养支持中应注意的问题

目前临床上应用的各种糖尿病专用型营养制剂并非降糖药物,在应用各种糖尿病专用型肠内营养制剂进行营养支持时,应常规、定期监测病人血糖值,及时发现高血糖或低血糖,调整EN处方及降糖药。对于高血糖的病人,应根据具体情况采取口服降糖药或注射胰岛素等方法,有效控制血糖水平。在应激状况下的患者及危重患者,应严格控制血糖在4.4~6.1mmol/L。只有血糖被理想控制,才能保证营养治疗的安全性,所摄入的各种营养素才能充分、有效地被机体利用。同时还应该经常评估患者的体液和电解质状态。

作者:华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部  汪 柳   审稿:华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部 华小黎