1. 痛风形成的原因及症状
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痛风是体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少,引起血中尿酸升高,尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。痛风的临床特征为:高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的急性关节炎、痛风石、间质性肾炎,严重者见关节畸形及功能障碍,常伴尿酸性尿路结石。

痛风早期的临床表现,往往是反复发作的急性关节炎。急性痛风性关节炎的典型表现十分剧烈,多数起病急骤,关节呈红肿热痛,痛不可触;疼痛在48~72小时内达到高峰。发作时呈“刀割样”、“咬噬样”或“烧灼样”剧烈,累及足跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节等。每次急性发作时间约1周,其后自然缓解。

痛风进入慢性期后,可出现痛风石形成。痛风石发生的典型部位在耳廓,也常见于拇趾、指、腕、膝、肘的弯处。痛风石在关节沉积逐渐增多,痛风发作也就越频繁,受累关节也就增多,乃至引起骨质侵蚀、缺损及周围组织纤维化。

另外,在痛风病患者中,约有30%的人可出现肾脏损害。主要表现为痛风性肾病和尿路结石。如果肾病变加重,进而发展为尿毒症,最后死于肾功能衰竭。

2. 痛风性疼痛的危害
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提到痛风,很多患者会眉头紧锁,因为他们经历过刻骨铭心的疼痛。痛风有多疼?有的人形容是像被狗咬,有的人说是像用刀割肉,还有人形容是像砖头砸在脚面上。特别是急性发作期很多人都能被痛风折磨得流泪,更甚至有患者不停地渴求超剂量使用吗啡止疼。痛风病痛起来可以说是入骨三分。

痛风性疼痛是病人恐惧的主要原因,有时病人对疼痛的恐惧胜过死亡的威胁,疼痛不仅加重痛风本身带给病人的精神负担,而且能直接或间接抑制机体免疫功能影响身体的整体机能。疼痛还将对机体的神经系统、消化系统等产生影响, 最终导致焦虑、抑制、自杀、睡眠障碍、胃肠疾病等恶性影响。因此疼痛给痛风 病人带来极大的痛苦,不仅对家庭成员造成精神和体力的沉重负担,也对工作造成影响。

因此,在痛风急性发作期,及时有效控制疼痛,对痛风整体治疗也有积极意义。

3. 痛风急性发作期的止痛药物选择
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痛风急性发作期,推荐及早(24 h内)有针对性地使用非甾体消炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛,提高患者生活质量。

3.1非甾体消炎药

痛风急性发作期,推荐首先使用NSAIDs(如,吲哚美辛片,双氯芬酸钠片,塞来昔布片,布洛芬胶囊)缓解症状。选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂(如塞来昔布、依托考昔等)能更有针对性地抑制COX-2,减少胃肠道损伤等副作用,可用于有消化道高危因素的患者。

有研究比较了双氯芬酸和萘普生、布洛芬治疗痛风急性发作的疗效和安全性。结果表明:(1)依托考昔治疗痛风急性发作的疗效优于吲哚美辛、塞来昔布,在疼痛缓解方面优于双氯芬酸,在总不良反应等方面优于吲哚美辛和双氯芬酸;(2)双氯芬酸和萘普生、布洛芬疼痛缓解程度、身体功能改善程度、心血管不良事件发生率方面差异均相当,但双氯芬酸胃肠道不良事件发生率低于萘普生。

3.2秋水仙碱

以前治疗急性痛风发作多用于秋水仙碱。并且痛风患者在降尿酸治疗初期,预防性使用秋水仙碱至少3~6个月可减少痛风的急性发作。但秋水仙碱在发挥镇痛效果时几乎80%以上的患者出现腹痛、腹泻等胃肠道症状。而且有肌肉,周围神经性病变。孕妇可致畸胎,老年人易发生积蓄中毒,应慎用。据目前临床观察使用秋水仙碱的急性痛风患者有很大一部分对于止疼效果并不明显。

痛风急性发作期,对NSAIDs有禁忌的患者,建议单独使用低剂量秋水仙碱。高剂量秋水仙碱(4.8~6.0 mg/天)能有效缓解痛风急性期患者的临床症状,但其胃肠道不良反应发生率较高,且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱(1.5~1.8 mg/天)与高剂量秋水仙碱相比,在有效性方面无明显差异;在安全性方面,不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48 h内用药效果更好。

3.3糖皮质激素

痛风急性发作期,短期单用糖皮质激素(30 mg/天,连续3 天),可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用,且安全性良好,特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。

4. 在使用上述药物的一些注意事项
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4.1 NISADs

(1)NISADs的不良反应会随剂量升高和用药时间延长而增加,所以应尽可能缩短用药时间和使用每日最低有效剂量。

(2)有活动性消化道溃疡/出血,或者既往曾复发溃疡/出血的患者。服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者、充血性心衰,确诊的缺血性心脏病,外周动脉疾病和/或脑血管病(包括近期进行过冠状动脉旁路移植术或血管成形术的患者)应慎用或禁用NISADs。

(3)避免同时使用两种NISADs药物或与阿司匹林合并用药。

(4)服用NISADs时注意是否有黑便、腹痛、贫血、血压升高等症状,一旦发生立即停用。

4.2秋水仙碱

(1)如发生呕吐、腹泻等反应,应减少用量或停药。

(2)骨髓造血功能不全、严重心脏疾病、肾功能不全及有胃肠道疾病患者慎用。并在用药期间注意检查血象及肝肾功能。

4.3糖皮质激素

(1)结核病、急性细菌或病毒感染慎用糖皮质激素。

(2)糖尿病、骨质疏松、肝肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。

(3)与NISADs合用时注意发生消化道溃疡的风险。

痛风急性发作选择止痛药并不困难,但还是必需在专科医生指导下进行,自行购药可能会有不测的风险。对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年),有慢性痛风关节炎或痛风石的患者,还需进行降尿酸治疗。


来源:华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部 作者:邓延菲 审稿专家:北京世纪坛医院 袁锁中